Острые отравления

Вас приветствует первый специализированный центр по лечению отравлений - Лаборатория им. Боткина в г.Норильске.

Отравления занимают большой сектор работы неотложной медицины, поскольку являются одним из наиболее частых диагнозов поступающих пациентов.

Наиболее часто случаи отравления людей продуктами питания происходят летом и осенью, когда высока вероятность активности инфекций. Иными словами, большая часть пострадавших попадает в больницу ввиду неправильного режима питания или нарушения санитарных условий в быту. Что же предпринмать в экстренных случаях при отравлениях? Кто поможет спасти человека? Какие особенности реакций на отравления у детей?
Ответы на эти вопросы вам поможет найти сайт Лаборатории им. Боткина.

Здесь вы найдете не только правила и советы по оказанию первой помощи при отравлениях, но и сможете почитать об интересных исследованиях в этой области. Заслуженный врач России, Федор Афанасьевич Полевой, который руководит нашим проектом, уверен, что историческая пословица "Кто предупрежден, тот вооружен" как никогда применима к отравлениям. Ведь наши врачи встречаются не только с бытовыми отравлениями, но и отравлениями на производстве, а также с криминальными случаями, когда человек принимает яд. Поэтому в этих и других случаях правильные знания помогут определить тип отравляющего вещества, после чего можно сузить круг неотложных врачебных мероприятий.

Как известно, отравляющие вещества разделяются на несколько категорий и типов - по действию, по происхождению, по назначению. Кроме этого, виды ядов могут значительно различаться по своему действию. Например, человек может умереть от яда, введенного в кровь укусом змеи и совершенно не пострадать от того же яда, приняв его вместе с пищей.

Предлагаем вам ознакомиться с подробной информацией для предотвращения отравлений, для адекватных оперативных действий по оказанию помощи и для повышения общего уровня образованности медицинских специалистов.

Гемодиализ, проводимый на ранней токсикогенной стадии острых отравлений с целью выведения из организма токсических веществ, вызвавших эти отравления, назван ранним.

Эффективность раннего гемодиализа обусловлена прежде всего способностью токсического вещества к свободному прохождению из крови через поры полупроницаемой мембраны диализатора в диализирующую жидкость. Для этого токсическое вещество должно иметь достаточную «диализа-бельность».

Ранний гемодиализ применяется при тяжелых отравлениях барбитуратами, соединениями тяжелых металлов и мышьяка, дихлорэтаном, метиловым спиртом, этиленгликолем, фосфорорганическими инсектицидами, хинином и рядом других веществ, имеющих меньшее практическое значение.

При этом наблюдается значительное снижение концентрации токсических веществ в крови, превосходящее таковое при консервативной терапии, и улучшение клинического состояния больных, чем удается предотвратить развитие тяжелых осложнений со стороны жизненно важных систем и органов, наиболее часто приводящих к смерти на соматогенной стадии отравлений.

Эффективность раннего гемодиализа при лечении острых отравлений обычно определяют по степени и скорости снижения концентрации токсического вещества в крови, количеству токсического вещества в диализирующем растворе.

Эти показатели обусловлены не только свойствами диализируемых токсических веществ, но и конструктивными особенностями различных моделей аппарата «искусственная почка». Так, при использовании отечественных аппаратов АИП-553 и АИП-140 клиренс барбитуратов составляет от 15 мл/мин для нембутала до 35 мл/мин для веронала, клиренс дихлорэтана — около 40 мл/мин, метилового спирта— около 150 мл/мин. В современных диализаторах последнего поколения («Hemoflow» и др.) клиренс на 1/3 выше.

Эффективность раннего гемодиализа во многом определяется возможностью его использования в качестве экстренного мероприятия. Желательно иметь в операционной постоянно готовый к работе аппарат «искусственная почка». Подключение аппарата у больных с острыми отравлениями производится способом артерия — вена с помощью вшитого артериовенозного шунта в нижней трети предплечья.

Противопоказанием к раннему гемодиализу с помощью указанных выше аппаратов «искусственная почка» является стойкое артериальное давление ниже 80—90 мм рт. ст.

В клинической практике ранний гемодиализ получил наибольшее широкое применение при отравлениях барбитуратами: за 1 ч гемодиализа из организма выделяется столько же барбитуратов, сколько самостоятельно выделяется с мочой за 25—30 ч.

Из организма можно вывести значительное количество лимфы с последующим возмещением потери внеклеточной жидкости (детоксикационная лимфорея). Экспериментальными исследованиями показано, что концентрация токсических веществ в лимфе и плазме крови приблизительно одинакова [Левин Ю. М., 1986]. Лимфу удаляют с помощью катетеризации грудного лимфатического протока на шее (лимфодренаж). Потерю лимфы, достигающую в некоторых случаях 3—5 л/сут, возмещают внутривенным введением соответствующего количества плазмозаменяющих растворов. Однако результаты применения этого метода при отравлениях снотворными препаратами не имели никаких преимуществ перед другими способами ускоренной детоксикации организма (форсированный диурез, гемодиализ и др.), поскольку со сравнительно небольшим количеством полученной за сутки лимфы (1000—2700 мл) удалялось не более 5-7% токсических веществ, растворенных в общем объеме жидкости (42 л), что приблизительно соответствует скорости естественной детоксикации организма при этой патологии.

Более интенсивного оттока лимфы обычно добиться не удается из-за неустойчивости гемодинамических показателей, низкого центрального венозного давления и сердечнососудистой недостаточности. Кроме того, замещение более 1 л лимфы отрицательно сказывается на биохимическом составе крови вследствие неизбежных потерь растворенных в лимфе биологически важных веществ приблизительно в той же мере, как и при обменном плазмаферезе. Обратное введение в организм лимфы, очищенной от токсических веществ с помощью диализа аппаратом «искусственная почка» или методом лимфосорбции, предотвращает потерю белков, липидов, электролитов, лимфоцитов и др.

Таким образом, клиническая эффективность метода де-токсикационной лимфореи ограничивается небольшим объемом лимфы, выводимой из организма. Этот метод не имеет самостоятельного значения для экстренной детоксикации на токсикогенной стадии экзогенных отравлений, но может быть использован в сочетании с другими методами на соматогенной стадии, особенно при возможности обеспечения лимфодиализа или лимфосорбции для лечения печеночно-почечной недостаточности и других эндотоксикозов.

При этой патологии с целью увеличения лимфообразования и лимфооттока при медленном выделении лимфы (менее 0,3 мл/мин) рекомендуется внутривенное капельное введение изотонического раствора хлорида натрия (500 мл), 5% раствора глюкозы (500 мл), гемодеза или полиглюкина (400 мл), 10% раствора маннитола (450 мл), 0,5 мл 1% раствора лобелина или 0,15% раствора унитиола, а также 3 ЕД питуитрина с последующим внутривенным введением 10% раствора хлорида натрия. Последнее необходимо при резком снижении перистальтики кишечника.

Оптимальным детоксицирующим влиянием обладает лимфорея в объеме 2000—3000 мл/сут.
Активация дренирующей функции лимфатической системы увеличивает выведение токсических веществ из тканей, что помогает компенсировать вызванные отравлением метаболические нарушения [Левин Ю. М., 1986; Панченков Л. Г. и др., 1986]. Указанное выше детоксикационное действие водно-электролитной нагрузки как фактора, стимулирующего лимфообразование и отток, проявляется независимо от искусственно создаваемого лимфодренажа, но его эффективность будет значительно меньше. Кроме того, при существующем сбросе лимфы в кровеносную систему неконтролируемая водно-электролитная нагрузка может оказать отрицательное влияние при сниженной фильтрации в почках и вызвать опасную гипергидратацию тканей, особенно легочной.

Во избежание этих осложнений предложена изолированная перфузия лимфатической системы с помощью введения в периферические лимфатические сосуды (обычно на стопе) 200—400 мл белковых препаратов (раствор альбумина или гемодез) с маннитолом (100 мл 10% раствора) в течение суток со скоростью не более 0,3 мл/мин, что приводит к увеличению оттока лимфы через дренаж в 1,5—2 раза [Стащук В. Ф., 1986]. При тяжелых токсикозах в первые сутки лимфореи токсичность лимфы слишком велика и она не может быть достаточно очищена для реинфузии, которую рекомендуется проводить позже, со 2—3-го дня дренирования грудного лимфатического протока.

Обменный плазмаферез рассчитан на удаление токсических веществ, находящихся в плазме крови, и предполагает извлечение плазмы крови больного и ее замещение соответствующими растворами (растворы сухой плазмы, альбумина, полиглюкин, гемодез и др.) или возвращение в организм больного после очищения различными методами (диализ, фильтрация, сорбция). Последнее в настоящее время считается предпочтительным, поскольку позволяет избежать значительной потери белков, ферментов, витаминов и других биологически важных ингредиентов плазмы, неизбежной при обменном плазмаферезе. В любом сЛучае первым этапом плазмафереза остается отделение плазмы с помощью центрифуги, вторым — возвращение форменных элементов крови в организм больного, третьим — переливание бальному плазмозаменяющих растворов или очищенной плазмы. При использовании специальных аппаратов для плазмафереза (например «Celltrifuge» фирмы «Amicon» США) второй и третий этапы можно совместить, а плазма больного перед переливанием перфузируется через диализатор аппарата «искусственная почка» или колонку-детоксикатор с сорбентом.

Детоксикационный эффект плазмафереза зависит от объема очищаемой плазмы, который должен составлять не менее 1—1,5 объемов циркулирующей плазмы больного. Кроме того, определенное значение имеет достаточно высокая скорость детоксикации, во многом определяющая клиренс токсических веществ.

Следовательно, обменный плазмаферез, проводимый ручным способом с помощью центрифуги и плазмозаменяющих средств, не может конкурировать по эффективности с современными методиками плазмасорбции или плазма-диализа. В этом отношении данный метод даже уступает операции замещения крови, поскольку многие токсические вещества (мышьяк, нейролептики и др.) могут сорбироваться на поверхности эритроцитов и возвращаться в организм.
К достоинствам обменного плазмафереза следует отнести его широкую доступность и гораздо меньшую опасность иммунного конфликта, чем при операции замещения крови, а также отсутствие вредного влияния на гемодинамические показатели.

Показанием к обменному плазмаферезу служат явления эндотоксикоза при острой печеночно-почечной недостаточности токсической этиологии, развивающиеся обычно на соматогенной стадии острых отравлений гепато- и нефротоксическими веществами, при отсутствии возможностей для проведения других, более эффективных методов искусственной детоксикации. На токсикогенной стадии острых отравлений эффективность обменного плазмафереза по экспериментальным и клиническим данным [Челмакина В. П., 1985] приблизительно соответствует операции замещения крови и намного уступает другим способам искусственной детоксикации.